Cuando Alyne Diamond se cayó de un caballo en agosto de 2023 y le rompió la espalda, su plan de salud con sede en el empleador a través de UnitedHealthcare pagó su atención de emergencia en Aspen, Colorado. También cubrió el manejo relacionado del dolor y la fisioterapia después de regresar a casa a la ciudad de Nueva York. Las facturas totalizaron más de $ 100,000.
El abogado de bienes raíces, ahora de 67 años, era elegible para Medicare en ese momento pero no se había inscrito. Como todavía estaba trabajando, pensó que su plan de seguro de salud del empleador la cubriría.
Ese malentendido ha tenido repercusiones financieras con las que continúa tratando hoy.
Más de un año después de su accidente de conducción, Diamond regresó a la sala de emergencias después de tropezar con un paso mientras entraba en un restaurante de Nueva York. Su rostro cubierto de sangre, Diamond fue examinado por el personal, que hizo múltiples tomografías computarizadas. El proyecto de ley para esa atención: $ 12,000.
Esta vez, sin embargo, la cobertura del seguro no fue rutina. Casi todas sus afirmaciones fueron negadas.
Diamond fue atrapado en una cobertura bastante común: las personas que tienen un seguro de salud grupal cuando se vuelven elegibles para Medicare a veces se encuentran en el gancho de sus facturas médicas porque su plan grupal deja de pagar.
Diamond contactó a varias personas en UnitedHealthcare antes de descubrir por qué la aseguradora se negó a pagar sus reclamos.
Cuando Diamond cumplió 65 años en 2022, Medicare, sin que ella lo supiera, se convirtió en el "" para sus reclamos, lo que significa que el programa federal de salud para personas mayores o discapacitadas debía tomar la iniciativa al cubrir sus facturas médicas, antes de que otras aseguradoras pagaran algo. (Como pagador secundario, la póliza de empleador de Diamond recogió el 20% de lo que Medicare habría pagado).
Si se hubiera inscrito en el plan de seguro del gobierno cuando cumplió 65 años, Diamond podría haber evitado una situación financieramente peligrosa que la dejó inesperadamente responsable de los costos médicos que incurrió durante ese tiempo.
Ella comenzó a entender lo que había sucedido cuando hizo consultas sobre las afirmaciones denegadas.
Diamond dijo que le dijeron que UnitedHealthcare auditó sus reclamos el año pasado y determinó que había estado pagando incorrectamente por su atención, tal vez porque sus costosas reclamaciones médicas después de su caída del caballo levantaron una bandera roja.
La aseguradora no solo dejó de pagar las afirmaciones actuales, sino que también se movió para recuperar decenas de miles de dólares que había pagado a los proveedores en los dos años desde que cumplió 65 años. Algunos de esos proveedores ahora buscan el pago de ella.
"Es horrible", dijo. "Durante unos dos meses estuve devastado. Pensé: '¿Dónde voy a obtener el dinero para pagar a todas estas personas? Ahí va mi jubilación'".
El error ya le ha costado $ 25,000 y puede costarle mucho más si los proveedores continúan facturándola por los montos que UnitedHealthcare ha recuperado la atención que recibió antes de registrarse en Medicare en febrero.
Un portavoz de UnitedHealthcare se negó a proporcionar una declaración en el registro, citando preocupaciones de seguridad.
Los defensores de los pacientes dicen que con frecuencia escuchan a personas que, como Diamond, pensaron que no necesitaban inscribirse en Medicare al cumplir 65 años porque tenían cobertura de salud grupal.
Esa suposición es generalmente correcta si ellos o su cónyuge están trabajando en una empresa con al menos 20 empleados. En ese caso, la cobertura del empleador se considera primaria y pueden retrasar la inscripción de Medicare siempre que ellos o su cónyuge continúen siendo empleados allí.
Pero si alguien tiene cobertura del empleador a través de una empresa con menos de 20 trabajadores, Medicare cuando cumple 65 años. El bufete de abogados inmobiliarios en el que Diamond es un socio tiene un puñado de empleados.
Del mismo modo, si alguien tiene más de 65 años y tiene cobertura de salud de jubilados o ha dejado su trabajo y ha optado por continuar su cobertura del empleador bajo la Ley de Reconciliación de Presupuesto de Omnibus consolidados, también conocida como Cobra, Medicare paga primero. El problema también puede surgir para las personas menores de 65 años si son elegibles para Medicare debido a una discapacidad. En esos casos, Medicare paga primero si ellos o sus familiares trabajan en una empresa con menos de 100 empleados.
Si las personas en estos grupos no se inscriben en Medicare cuando se vuelven elegibles, pueden encontrarse responsables de todas sus facturas médicas durante años. (También pueden tener una penalización por la inscripción tardía en el programa de Medicare).
"Es muy alarmante y no hay una solución actual en la situación", dijo Fred Riccardi, presidente del Centro de Derechos de Medicare con sede en Nueva York, una organización nacional de defensa del paciente.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no respondieron a una solicitud de comentarios.
un abogado en Germantown, Nueva York, que ayuda a las personas con problemas de seguro y que aconsejó a Diamond, dijo que recibe llamadas un par de veces al mes de las personas que enfrentan este problema.
"Lo que veo constantemente ahora es que las aseguradoras regresan y recaudan el dinero del médico y el médico y luego recaudan el dinero del paciente", dijo.
Las reclamaciones costosas pueden desencadenar a una aseguradora para examinar la cobertura de alguien.
Esas grandes afirmaciones "parecen ingresar al radar de la aseguradora", dijo Casey Schwarz, asesor principal de educación y política federal en el Centro de Derechos de Medicare.
UnitedHealthcare ha recuperado más de $ 50,000 en facturas médicas de algunos de los proveedores que trataron a Diamond en Nueva York después de su accidente de conducción. Ella les ha pagado alrededor de $ 25,000 hasta ahora. Algunos han acordado dejarla pagar la cantidad que Medicare habría pagado.
Pero puede haber más facturas por venir. Según la ley de Nueva York, los planes de salud tienen dos años después de que se pagan reclamos para los pagos de recuperación de los proveedores, y los proveedores tienen tres años para demandar a los pacientes por deuda médica. Entonces, aunque todavía hay tiempo para que Diamond se facture, el reloj eventualmente se agotará.
Diamond planea demandar al corredor que administra el plan de salud de su empresa y otros beneficios por negligencia.
"Las reglas de pago secundario de Medicare básicamente dicen que si no se registró porque no sabía que se suponía que Medicare era primaria, eso depende de usted", dijo Melanie Lambert, defensora principal de Medicare en el Centro de Defensa del Centro de Medicare en Connecticut.
Lambert dijo que ha visto el problema "muchas, muchas veces". En algunos casos, si un beneficiario puede demostrar que fueron engañados por un empleador o un empleado federal, pueden calificar para el alivio o un período de inscripción especial, dijo.
En A al Secretario Interino del Departamento de Trabajo, la Asociación Nacional. Los comisionados de seguros abogaron por aplicar una "regla de sentido común a los planes COBRA, un seguro de salud individual y otras fuentes de cobertura: las que tienen derecho a la parte B de Medicare pero no inscritas en TI no deben perder los beneficios que pagan de una fuente de cobertura no médica".
El Departamento de Trabajo no respondió a una solicitud de comentarios.
En tiempos anteriores, las personas comenzaron a recolectar beneficios del Seguro Social y luego automáticamente obtuvieron Medicare cuando cumplieron 65 años.
Ahora, inscribirse en Medicare es más complicado para muchas personas, dijo Tricia Neuman, vicepresidenta senior y directora ejecutiva del Programa sobre Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.
"A medida que más personas retrasan el seguimiento social y retrasan la realización de Medicare, hay más oportunidades para que las personas cometan errores, y esos errores son costosos", dijo Neuman.
Los expertos en cobertura dicen que no hay requisitos claros para las aseguradoras, empleadores o el gobierno federal para notificar a las personas sobre cómo las reglas de pago que rigen la coordinación de los beneficios entre los planes de salud pueden cambiar cuando se vuelven elegibles para Medicare.
La información aparece en un cuadro en el manual "Medicare & You" del gobierno, si alguien sabe que la busca. Pero no es fácil de encontrar.
Una solución directa podría resolver muchos de los problemas que enfrentan las personas en esta área, dijo Scherzer. Dado que cada plan de salud conoce las edades de sus afiliados, ¿por qué no exigirles que notifiquen a las personas que se acercan a 65 posibles problemas de coordinación de beneficios con Medicare? "Es tan simple y tan obvio".
Andrews escribe para Una sala de redacción nacional que produce un periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos principales en - La fuente independiente para la investigación de políticas de salud, las encuestas y el periodismo.
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