Medicare ha lanzado un programa piloto de seis años que eventualmente podría transformar el acceso a la atención médica para algunos de los millones de personas en todo Estados Unidos que dependen de ella para su seguro médico.
Medicare tradicional es un plan de seguro administrado por el gobierno para personas mayores de 65 años o discapacitadas. Aproximadamente la mitad de los 67 millones de estadounidenses asegurados a través de Medicare tienen esta cobertura. El resto cuenta con planes Medicare Advantage gestionados por empresas privadas.
El programa piloto, llamado Modelo de Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados, es un programa experimental que comenzó a afectar a personas inscritas en Medicare tradicional de seis estados en enero de 2026.
Durante este programa piloto, los proveedores de atención médica deben solicitar una licencia o autorización previa antes de proporcionar 14 tipos de procedimientos y dispositivos de atención médica. El programa utiliza un software de inteligencia artificial para identificar las solicitudes de tratamiento que considera innecesarias o nocivas y las rechaza. Esto es similar a la cantidad de planes Medicare Advantage que funcionan.
Como economistas de la salud que hemos estudiado Medicare y el uso de IA preautorizada, creemos que este piloto podría ahorrarle dinero a Medicare, pero debe ser monitoreado cuidadosamente para garantizar que no dañe la salud de los pacientes inscritos en Medicare tradicional.
Autorización previa
El piloto marca un cambio dramático.
A diferencia de otros tipos de seguro médico, incluido Medicare Advantage, el Medicare tradicional generalmente no requiere que los proveedores de atención médica presenten reclamaciones a Medicare para aprobar los tratamientos que recomiendan a los pacientes.
Requerir autorización previa para estos procedimientos y dispositivos podría reducir el despilfarro y ayudar a los pacientes disuadiéndolos de tratamientos innecesarios. Sin embargo, existe el riesgo de que también pueda retrasar o interferir con algunos cuidados necesarios y aumentar el papeleo con el que deben lidiar los proveedores.
Los planes Medicare Advantage utilizan ampliamente la autorización previa. Muchas compañías de seguros contratan empresas de tecnología para tomar decisiones de aprobación previa de sus planes Medicare Advantage.
Los pilotos son una forma clave en la que Medicare mejora sus servicios. Medicare está probando los cambios en un pequeño número de personas o proveedores para ver si deberían implementarse de manera más amplia.
Los seis estados participantes son Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. Los 14 servicios que requieren autorización previa durante este proyecto piloto incluyen inyecciones de esteroides para el manejo del dolor y dispositivos de control de la incontinencia. El piloto finaliza en diciembre de 2031.
Si los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que administran Medicare, consideran que el piloto es un éxito, el Departamento de Salud y Servicios Humanos podría ampliar el programa para incluir más procedimientos y más estados.
Introduciendo un obstáculo
Este piloto no cambia las reglas de lo que cubre Medicare tradicional. En cambio, añade un obstáculo adicional para los médicos antes de que puedan aplicar, por ejemplo, un tratamiento artroscópico a una rodilla osteoartrítica.
Si Medicare niega el servicio en lugar de aprobarlo, el paciente se queda sin ese tratamiento a menos que su proveedor apele y gane.
Medicare ha contratado empresas de tecnología para que hagan el trabajo de negar o aprobar solicitudes de autorización previa, con la ayuda de inteligencia artificial.
Muchas de estas son las mismas empresas que brindan autorizaciones previas para los planes Medicare Advantage.
El gobierno paga a las empresas un porcentaje de lo que Medicare gastaría en tratamientos rechazados. Esto significa que a las empresas se les paga más cuando rechazan más solicitudes de aprobación previas.
Medicare está monitoreando el programa piloto para detectar denegaciones inapropiadas.
Que tener en cuenta
Investigaciones anteriores han demostrado que cuando las aseguradoras exigen aprobación previa, las personas que cubren reciben menos servicios. Es probable que este piloto reduzca los tratamientos y el gasto de Medicare, aunque aún se desconoce en qué medida.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid seleccionaron los servicios a los que se dirige el piloto porque hay evidencia de que en muchos casos se brindan en exceso.
Si el programa rechaza los casos en los que el servicio de atención médica es inadecuado o de "bajo valor" para la salud del paciente, las personas inscritas en Medicare tradicional podrían beneficiarse.
Pero para cada tratamiento al que apunta un piloto, hay casos en los que dicha atención médica es necesaria.
Si el método de toma de decisiones basado en inteligencia artificial del programa tiene problemas para identificar estos casos necesarios y rechazarlos, las personas podrían perder el acceso a la atención que necesitan.
El piloto también agrega trámites que los proveedores de atención médica deben completar. El papeleo ya es una carga enorme para los proveedores de servicios y contribuye al agotamiento.
El papel de la inteligencia artificial
Independientemente de cómo evalúe el gobierno las aprobaciones anteriores, creemos que es probable que este piloto reduzca el uso de tratamientos dirigidos.
El impacto del uso de inteligencia artificial para evaluar estas autorizaciones previas no está claro. La IA podría permitir a las empresas de tecnología aprobar automáticamente más casos, lo que potencialmente aceleraría las decisiones. Sin embargo, las empresas podrían utilizar el tiempo ahorrado por la IA para esforzarse más en que los humanos revisen los casos marcados por la IA, lo que podría aumentar los rechazos.
Muchas aseguradoras privadas ya están utilizando la IA para las decisiones previas a la aprobación de Medicare Advantage, aunque ha habido investigaciones limitadas sobre estos modelos y se sabe poco sobre qué tan precisa es la IA para este propósito.
¿Qué evidencia sugiere que la autorización previa asistida por IA conduce a tasas de denegación más altas y mayores reducciones en la utilización de la atención médica que cuando las aseguradoras toman decisiones de autorización previa sin el uso de IA?
Medicare tradicional está experimentando con el uso de inteligencia artificial para ayudar a decidir si el tratamiento recomendado por los proveedores de atención médica es necesario. Dragon Claws/iStock vía Getty Images El resultado final
Cualquier dinero que el gobierno ahorre durante el programa piloto dependerá de si estos tratamientos se utilizan indebidamente y con qué frecuencia y con qué agresividad las empresas tecnológicas rechacen la atención.
En nuestra opinión, es probable que este piloto genere ganadores y perdedores. Las empresas de tecnología pueden beneficiarse financieramente, pero cuánto dependerá de cuán grandes sean las reducciones en el tratamiento. Pero los médicos tendrán que lidiar con más papeleo y se les pagará menos si se les niegan algunas de sus reclamaciones de Medicare.
El impacto en los pacientes dependerá de qué tan bien las empresas de tecnología identifiquen la atención que probablemente sea innecesaria y eviten retener la atención que es necesaria.
Los contribuyentes, que pagan Medicare durante sus años laborales, se beneficiarán si el piloto puede reducir los costos de Medicare a largo plazo, un objetivo importante dada la creciente crisis presupuestaria de Medicare.
Al igual que con Medicare Advantage, los ahorros derivados de requerir autorizaciones previas en este programa piloto se compartieron con empresas privadas. Sin embargo, a diferencia de Medicare Advantage, esta división se basa en un porcentaje fijo y visible, por lo que los pagos a empresas privadas no pueden exceder los ahorros totales y los beneficios del programa son más fáciles de cuantificar para Medicare.
En nuestra opinión, dadas las posibles compensaciones, Medicare necesitará evaluar cuidadosamente los resultados de este piloto antes de expandirlo a más estados, especialmente si también expande el programa para incluir servicios donde la atención innecesaria es menos común.
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