Durante décadas, la esterilización femenina ha sido una de las formas más comunes de control de la natalidad en los EE. UU.: el 11,5% de las mujeres estadounidenses, entre 15 y 49 años, utilizan la esterilización femenina como su principal método anticonceptivo, casi idéntico a la píldora.
Pero la historia de la esterilización también está profundamente entrelazada con la coerción en forma de ataques raciales, consentimiento inválido y control estatal.
Como economista de la salud y politólogo, queríamos comprender mejor qué factores influyen en las decisiones de las mujeres con respecto a la anticoncepción y la esterilización. Nuestro estudio reciente encontró que un cambio de política en la década de 1990 que redujo la duración de la estadía hospitalaria de las mujeres que daban a luz tuvo un efecto involuntario mayor en las tasas de esterilización femenina en los EE. UU. que una intervención histórica de derechos civiles en la década de 1970.
Esto nos lleva a creer que cambios políticos aparentemente inocuos y prácticos pueden tener un mayor impacto en las opciones reproductivas de las mujeres que incluso la protesta pública por la injusticia.
En 1974, el caso Relf contra Weinberger encontró que entre 100.000 y 150.000 niñas y mujeres, en su mayoría pobres y negras, habían sido esterilizadas cada año en clínicas de salud pública financiadas con fondos federales desde 1970 hasta el momento en que se conoció el caso. Mirando los puntos de inflexión
En nuestro estudio, revisamos Relph v. Weinberger, un caso de derechos civiles de 1974 que involucraba la esterilización de dos niñas negras (las hermanas Relph) sin un consentimiento válido. A las madres de las niñas se les dijo que les estaban dando anticonceptivos para prevenir temporalmente el embarazo. En cambio, los médicos las sometieron a una cirugía de ligadura de trompas no deseada, en la que se sellan las trompas de Falopio para evitar permanentemente el embarazo.
Las hermanas Relph no estaban solas: a principios de la década de 1970, el caso de las hermanas ayudó a exponer patrones más amplios de esterilización financiada con fondos federales, que incluían consentimiento inválido y presión de beneficios públicos. Aunque el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos no encontró que cada una de estas esterilizaciones fuera forzada per se, encontró pruebas sólidas de que los menores y las personas legalmente incapaces de dar su consentimiento fueron esterilizados con fondos federales, y que la esterilización a menudo se presentaba como una condición para que las familias mantuvieran la asistencia social u otros beneficios gubernamentales. El tribunal dictaminó que los procedimientos médicos financiados con fondos federales requieren un consentimiento informado y no coaccionado.
Nuestro estudio examinó cómo la indignación pública, los litigios y las posteriores reformas del consentimiento remodelaron las tendencias de esterilización en Estados Unidos en los 50 años posteriores a que el tribunal falló a favor de las niñas Relph.
Luego comparamos esos efectos con otro punto de inflexión menos visible en la historia de la salud reproductiva de las mujeres que comenzó en 1992, a menudo denominado la era del "parto desde el auto". En aquella época las compañías de seguros introdujeron pagos fijos a los hospitales por cada nacimiento. Esto significaba que los hospitales recibían el mismo pago independientemente de si las mujeres que daban a luz se quedaban una o dos noches después. El efecto práctico fue que más mujeres que tuvieron partos sin complicaciones fueron enviadas a casa después de sólo una noche en el hospital.
Se suponía que la Ley de Atención de la Salud Infantil y Materna de 1996 pondría fin a esta era, pero la tendencia hacia estancias posparto más cortas ha persistido en un esfuerzo por reducir los costos.
Esta estancia hospitalaria más corta después del parto presentó un problema para las mujeres que querían ser esterilizadas: la ligadura de trompas es logísticamente fácil de realizar inmediatamente después del parto, mientras que la paciente ya está hospitalizada después del parto. Pero cuando las aseguradoras presionaron para que las estadías posparto fueran más cortas, los proveedores tuvieron menos tiempo para programar y realizar el procedimiento, lo que significa que menos mujeres terminaron sometiéndose a la cirugía.
Cómo hicimos el estudio
Comparamos las tendencias de esterilización en Estados Unidos con las de otros países que tenían tendencias similares. Esos países nos dieron una manera de estimar cómo podrían haber sido los patrones de esterilización en Estados Unidos si no hubiera sido por el fallo Relf o los cambios en las políticas de pago hospitalario. No analizamos las decisiones médicas individuales de forma aislada, sino que rastreamos los patrones de frecuencia con la que se utilizaba la esterilización en todo el país.
Hicimos una pregunta sencilla pero importante: ¿Qué ha cambiado realmente la práctica de la esterilización a lo largo del tiempo? ¿Se refería a la reacción pública muy visible a la que se refería la sentencia Relf? ¿O fue un cambio administrativo más silencioso en la forma en que se organizaba y pagaba la atención de maternidad?
Descubrimos que el caso Relf y las posteriores reformas sobre el consentimiento, incluido un período de espera de 30 días y una edad mínima de 21 años para las esterilizaciones financiadas con fondos federales, desaceleraron el crecimiento de la esterilización femenina en los EE. UU., pero no revirtieron la tendencia más amplia. La esterilización de mujeres siguió volviéndose más común: la tasa nacional aumentó de alrededor del 5% en 1970 a alrededor del 13% en 1975. Después de una breve pausa tras el fallo y las nuevas reglas de consentimiento, siguió aumentando. En 1990, casi 1 de cada 4 mujeres casadas de entre 15 y 49 años había sido esterilizada.
Tampoco hemos visto cambios significativos en la población con mayor riesgo de esterilización dirigida por el Estado: las mujeres negras más jóvenes del Sur.
En contraste, las reformas administrativas de pagos de los años 1990 estuvieron asociadas con la primera disminución nacional en la esterilización desde los años 1960.
Por qué es importante
La esterilización no es inherentemente buena o mala. Es una forma de anticoncepción permanente muy eficaz y, a menudo, preferida.
Eso es más importante ahora que nunca. En el caso Dobbs v. Jackson Women's Health de 2022, la Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó que los estados pueden establecer sus propias leyes sobre el aborto, lo que esencialmente limita el acceso al aborto para muchos estadounidenses. Desde este fallo, nuestros colegas han encontrado un aumento en la anticoncepción permanente, particularmente entre los adultos más jóvenes y en los estados con prohibiciones del aborto.
En otro estudio, describimos la limitación de las opciones de los pacientes al no brindarles opciones adecuadas de control de la natalidad como un problema de coerción inherente al tejido mismo del sistema de atención médica.
El problema no siempre es que los pacientes se vean obligados a recibir atención o que se la nieguen por completo. A menudo se les presenta un conjunto limitado de opciones que pueden parecer opciones, pero que no corresponden a lo que mejor se adapta a sus necesidades. Una persona con diabetes, por ejemplo, técnicamente puede tener acceso a la insulina, pero sólo en una formulación, dispositivo o farmacia que sea difícil de usar de manera segura o de difícil acceso en la vida cotidiana.
En el ámbito de la atención reproductiva, sostenemos que limitar las opciones de esta manera puede ser una forma de coerción, incluso cuando sea menos visible.
La ligadura de trompas es logísticamente más fácil después del parto, pero la estancia hospitalaria más corta después del parto hace que sea difícil para los pacientes que desean realizarse el procedimiento en ese momento. SDI Productions/E+ vía Getty Images Un problema de doble sentido
Al mismo tiempo, muchos pacientes informan que no pueden obtener la esterilización cuando la desean debido a las reglas de consentimiento de Medicaid, la logística hospitalaria, las limitaciones de personal, los plazos del seguro o las restricciones institucionales.
Así que el problema va en dos sentidos: algunas personas se ven empujadas a utilizar anticonceptivos permanentes debido a políticas reproductivas restrictivas, mientras que a otras se les impide obtenerlos cuando lo desean.
Es esta tensión la que hace que la esterilización sea un tema tan importante. Si las tarifas aumentan o disminuyen en respuesta a incentivos de pago, prácticas de alta o pólizas de seguro, se cuestiona si las decisiones de los pacientes son una expresión directa de la libre elección. Esto es cierto para la atención reproductiva en su conjunto, pero tiene implicaciones únicas para los derechos humanos cuando el método es permanente.
Nuestros hallazgos sugieren que las tendencias de esterilización responden en gran medida a cambios de políticas, no sólo a aquellos impulsados por la indignación pública. Esto plantea una pregunta incómoda: ¿Hasta qué punto las tendencias en las tasas de esterilización reflejan realmente lo que la gente quiere y en qué medida reflejan las decisiones tomadas por los pacientes en el diseño del sistema de atención de salud?
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